Qual è l’aerosol giusto per me?

Questa è una domanda che in farmacia ci viene spesso posta in farmacia e alla quale è sempre impegnativo rispondere.

Spesso, quando il medico prescrive una aerosolterapia, si limita a prescrivere i farmaci, senza dare (ovviamente) indicazioni sullo strumento da utilizzare.L’acquisto del nebulizzatore avviene quasi sempre quando si forma una nuova famiglia, tant’è che spesso i primi utilizzatori di questo strumento sono i neonati.Iniziamo col  fare un po’ di chiarezza su qualche termine.

AEROSOLTERAPIA

Il termine AEROSOLTERAPIA definisce l’introduzione nell’apparato respiratorio, per via inalatoria, di una sostanza medicamentosa a scopo terapeutico.

L’aerosolterapia è considerata la via d’elezione per la somministrazione di Farmaci Anti Bronchitici.

I principali farmaci utilizzati in aerosolterapia sono infatti:

• Broncodilatatori (soprattutto utilizzati in caso di asma)
• Corticosteroidi (la somministrazione via aerosolterapia ne diminuisce significativamente gli effetti collaterali)
• Antistaminici (elettivi in caso di affezioni allergiche dell’apparato respiratorio ma utili anche nella terapia sintomatica del raffreddore comune per ridurre la rinorrea e la frequenza degli starnuti. Il loro utilizzo in aerosol riduce la sonnolenza tipica di questa classe di farmaci)
• Mucolitici e Mucoregolatori (aiutano l’espettorazione grazie ad un’azione fluidificante)
• Antitussigeni (contro la tosse)
• Antibiotici (in grado di fermare o rallentare la proliferazione dei batteri in caso di infezioni batteriche)
• Antinfiammatori non steroidei – FANS (molto impiegati per diminuire il dolore e l’infiammazione in patologie muscolo-scheletriche, reumatologiche, articolari e similari)

I vantaggi che derivano da tale terapia sono legati alla possibilità di far arrivare il farmaco nell’apparato respiratorio, fino alle ultime terminazioni bronchiali ed agli alveoli polmonari.

L’efficacia di penetrazione del farmaco dipende dalla dimensione delle particelle, che è a sua volta legata alle capacità del nebulizzatore che le produce.

Un altro vantaggio è l’alta concentrazione del principio attivo a livello locale, con un effetto terapeutico che si otterrebbe solo ricorrendo alla somministrazione di alti dosaggi di farmaco per via generale.

Questo aiuta a ridurre gli effetti secondari ed indesiderati, soprattutto nelle forme respiratorie croniche.

L’APPARATO RESPIRATORIO

L’apparato respiratorio è una struttura anatomica atta alla respirazione; permette gli scambi gassosi di ossigeno ed anidride carbonica attraverso l’emoglobina negli eritrociti del sangue secondo un processo chiamato ematosi.

L’apparato respiratorio è costituito funzionalmente da due differenti parti anatomiche:

• le vie aeree, in cui l’aria ed i gas in essa contenuti vengono convogliati all’interno o all’esterno dell’organismo, rispettivamente durante i processi di inspirazione ed espirazione;
• i polmoni, in cui avviene lo scambio di gas con il sangue a livello degli alveoli.

Le vie aeree devono essere mantenute costantemente libere, motivo per cui sono sostenute esternamente da una struttura ossea o cartilaginea e muscolare:

• la gabbia toracica, costituita da 12 paia di coste, 12 vertebre toraciche e sterno, che fornisce il supporto strutturale
• i muscoli, in particolare diaframma e muscoli intercostali, che permettono l’allargamento della gabbia toracica e quindi l’espansione polmonare

I polmoni pur essendo in continuità tra di loro, vengono suddivise in tre macro vie:

• Vie aeree superiori: naso esterno e cavità orale
  • fosse nasali e seni paranasali
  • faringe
  • laringe
  • trachea

Si trovano nel primo tratto dell’apparato respiratorio e sono parzialmente in comune con l’apparato digerente.

Tra le funzioni accessorie delle vie aeree superiori vi sono l’umidificazione ed il riscaldamento dell’aria, oltre alla cattura del pulviscolo per mezzo delle vibrisse e del muco.

• Vie aeree medie: bronchi

• Vie aeree inferiori: polmoni

Il polmone è l’organo essenziale per la respirazione. La sua principale funzione è di trasportare ossigeno dall’atmosfera al sangue e di espellere anidride carbonica dal sangue all’atmosfera. Questo scambio di gas è compiuto in un mosaico di cellule specializzate che formano delle piccole sacche d’aria chiamate alveoli.

LE INFEZIONI RESPIRATORIE

Le vie aeree sono potenzialmente esposte all’aggressione da parte di agenti esterni di varia natura.

Per quanto riguarda gli agenti infettivi, l’albero bronchiale viene colonizzato subito dopo la nascita.

Le infezioni respiratorie sono l’espressione di reazioni immunologiche difensive e includono un ampio spettro di patologie con diverse caratteristiche che possono interessare tutto l’albero respiratorio dai seni paranasali ai polmoni, anche se la maggior concentrazione batterica si riscontra nella porzione più alta riducendosi di numero fino ad essere completamente assenti a livello più basso per la presenza di filtri meccanici e biologici quali:

• IgA mucosa bronchiale
• lisozima
• lattoferrina
• macrofagi alveolari
• tessuto linfoide polmonare
• cellule ciliate

L’aspetto di ogni infezione respiratoria è caratterizzato da:

1. natura dell’agente causale
2. localizzazione del processo
3. intensità e tipo di reazione immunitaria (esistenza o meno di necrosi tissutale, rapidità di evoluzione del processo…)

1.NARURA DELL’AGENTE CAUSALE:

Anche gli agenti eziologici sono i più diversi con prevalenza degli agenti virali per le vie aeree superiori e batterici per quelle inferiori.

1. Agenti fisici: radiazioni, gas, polveri
2. Microrganismi: virus, batteri, sostanze piogene (che possono creare delle irritazioni purulente)
3. Altre molecole estranee o potenzialmente nocive all’organismo: reagine, anticorpi precipitanti, malattie autoimmuni

2.LOCALIZZAZIONE DEL PROCESSO INFETTIVO:

Infezioni delle alte vie respiratorie

La maggior parte delle infezioni delle vie aeree superiori in genere regredisce autonomamente ed ha causa virale per questo spesso non vi è necessità di trattamenti antibiotici o chemioterapici:

• Raffreddore: l’infezione più comune. Consiste in un’intensa flogosi dal brusco esordio, limitata alle mucose nasali ed alla congiuntiva (membrana mucosa che protegge il bulbo oculare). Ostacola il flusso aereo dei seni paranasali e dell’orecchio medio e viene “curata” semplicemente attenuando la sintomatologia infiammatoria
• Influenza: trasmessa per via aerea con un’alta incidenza in autunno/inverno, ha un incubazione di circa 1-2 giorni. I sintomi tipici sono febbre, cefalea, mialgia, stato di prostrazione, rinorrea, tosse
• Sinusite: la mucosa infiammata aumenta il proprio volume determinando un restringimento degli osti di comunicazione tra seni paranasali e cavità nasali. Questo dà origine ad un ristagno del muco all’interno dei seni, che diviene un sito ideale per la crescita di batteri giunti dalle cavità nasali o dalla cavità orofaringea. Questa patologia può colpire soltanto persone in cui i seni paranasali siano ben sviluppati; per questo motivo i bambini in età pediatrica, nei quali i seni non si sono ancora formati, non contraggono la malattia.
• Otite: infiammazione localizzata nell’orecchio medio. Può essere catarrale o purulenta
• Rinite: infiammazione della mucosa del naso, che provoca una eccessiva produzione di muco con conseguenti congestione nasale e catarro
• Faringite/tonsillite: tipicamente virale, dai sintomi spesso locali (dolore muscolare, difficoltà a deglutire, secchezza, febbre, arrossamento)
• Laringite: tipicamente virale, dai sintomi specifici per infiammazione della mucosa (disfonia, dispnea inspiratoria, disfagia, tosse)
• Tracheite: infezione batterica della trachea. Per questo i bambini piccoli, per via delle ridotta dimensione delle loro trachee, sono i più colpiti. I sintomi più comuni sono un senso di oppressione e bruciore al torace e dietro allo sterno, stridore acuto, dispnea, stridore inspiratorio, aspetto tossico, febbre alta, difficoltà respiratoria

Infezioni delle medie vie respiratorie

• bronchite acuta e cronica
• bronchiolite
• asma bronchiale

Infezioni delle basse vie respiratorie

• broncopolmonite
• polmonite
• alveolite
• asma

L’allergia rappresenta una delle più importanti patologie croniche: le ultime stime relative alla popolazione italiana parlano di una prevalenza del 30% e il fenomeno tende a crescere ancora.

Il cardine degli eventi allergici è la componente infiammatoria e l’iper-reattività specifica. Se non si tengono sotto controllo questi eventi si incorre in fenomeni di polisensibilizzazione e naturale evoluzione verso patologie respiratorie severe quali l’asma.

3.INTENSITA’ E TIPO:

Le infezioni respiratorie hanno un notevole impatto sanitario, in quanto possono essere causa di ricovero e, nel caso delle polmoniti, di eventi fatali, ma anche economico e sociale in quanto sono responsabili di un grande impiego di risorse sanitarie per costi diretti di consumo di farmaci e visite mediche ed indiretti per assenze dal lavoro e scolastiche.

Il Medico di Medicina Generale ed il Pediatra si trovano spesso in prima linea a decidere se ricorrere ad esami strumentali supplementari o attuare trattamenti sulla base di criteri epidemiologici e di gravità.

Nebulizzatori e dispositivi correlati all’aerosolterapia

I nebulizzatori sono apparecchi che creano una “polverizzazione” (AEROSOL) di una miscela composta dal medicamento + un liquido di conduzione (in genere soluzione fisiologica o acqua termale).

L’efficacia terapeutica dipende dalla dimensione delle particelle nebulizzate.

Esistono più tipologie di nebulizzatori, dipendentemente dal processo fisico che innesca questa “polverizzazione” (che non deve alterare le caratteristiche del farmaco veicolato):

1. nebulizzatori a pistone (o a compressore) – i più utilizzati
2. nebulizzatori a ultrasuoni
3. nebulizzatori a mesh

• La nebulizzazione in dispositivi a pistone avviene per “effetto Venturi”, ossia il flusso di aria proiettato all’imbocco dell’ampolla determina una pressione negativa che ne “aspira” il contenuto stesso e ne determina la nebulizzazione.

Un flusso d’aria regolabile generato da una piccola ventola, consente poi di indirizzare l’aerosol nelle vie respiratorie tramite il tubo connesso agli accessori dedicati (mascherina, boccaglio o forcella nasale).

Tanto maggiore è la pressione applicata, più è efficace è la nebulizzazione.

• Nei nebulizzatori ad ultrasuoni, la frequenza degli ultrasuoni generati da un trasduttore piezoelettrico attraverso il liquido di conduzione, crea un’energia di rottura capace di vincere le forze di coesione delle molecole del farmaco, causandone la nebulizzazione.

• I nebulizzatori a mesh funzionano tramite un principio simile a quello degli ultrasuoni. L’unica differenza è che la sollecitazione non viene trasmessa al farmaco ma ad una campana di risonanza che crea una tensione superficiale nella miscela, tale da spingerla con forza attraverso un filtro micro-forato (detto appunto “mesh”).

Quali sono quindi i parametri da verificare prima della scelta di un nebulizzatore?

 Consigli per una deposizione ottimale del farmaco nelle vie aeree inferiori:

• usare preferibilmente il boccaglio (la mascherina riduce notevolmente la quantità di farmaco che raggiunge il polmone)
• escludere la respirazione nasale
• il volume totale della soluzione da inalare deve essere di circa 3 ml se si usano nebulizzatori a pistone e di 5 ml se si usano nebulizzatori ad ultrasuoni
• la pressione di alimentazione ottimale è di 6L/min
• l’erogazione della soluzione deve avvenire un periodo ininterrotto di tempo compreso tra i 5 e i 10 minuti

Il nebulizzatore non è utile solo in caso di terapia ma anche per la prevenzione.

Utilizzando regolarmente (o precedentemente le stagionalità allergica o invernale) solo soluzione fisiologica o acqua termale, è possibile prevenire le infezioni delle vie respiratorie grazie a:

• azione idratante delle mucose
• azione detergente del catarro

E’ importante mantenere il naso il più possibile libero, soprattutto prima di effettuare una terapia aerosolica.

Il lavaggio della cavità nasale è la pratica che permette di lavare a fondo la cavità nasale, rimuovendo eccessi di catarro, muco, batteri e agenti esterni che vi si depositano con la respirazione. Si effettua generalmente con soluzione fisiologica o acqua termale, attraverso un apposito strumento, chiamato doccia nasale.

Il vantaggio è dato dalla possibilità di riattivare i meccanismi di difesa delle cavità nasali e di ridurre la carica batterica presente, aiutando a prevenire complicanze delle vie respiratorie.

Nei bambini, che non sono capaci di soffiare correttamente il naso, è indispensabile liberare meccanicamente le cavità nasali.

Inoltre, il lavaggio nasale nei bambini prima della terapia aerosolica agevola la penetrazione del farmaco e rende quindi la terapia più efficace.

Per capire quale sia il nebulizzatore più adatto alle tue esigenze e a quelle di tutta la tua famiglia, passa dalla farmacia!